第4章 护理程序
第1节 护理程序的概念
第2节 护理程序的步骤（护理评估）
教学目标
知识目标
1.解释护理程序的概念，找出护理程序的关键词。列出护理程序的理论基础及各理论在护理程序中的作用。
2.列出护理程序的步骤、护理评估的概念、重要性和根本目的。
3.概述收集资料的目的、内容与方法，说出护士扮演者所采用的收集资料方法。
4.解释观察的定义，举例说出观察的方法，观察方法与收集资料的内容进行配对练习（肺炎球菌性肺炎病人的资料）。
5.说出护理体检的概念和目的。
6.阐述交谈的概念、交谈过程中应注意的方面、交谈时引导病人围绕主题的具体做法。
7.分别列出护士扮演者收集到的主观资料和客观资料。
8.区别资料的直接来源与间接来源。列出记录收集资料时应注意的方面。
9.描述整理分析资料的过程。
能力目标
1.角色扮演收集“肺炎球菌性肺炎病人”的资料，正确完成入院护理评估单的填写。
2.连线练习：收集资料的方法与资料内容、临床表现相对应。
3.以小组为单位尝试收集“心之乐敬老院”或“刘医师诊所”某位老人或病人的资料，并填写护理评估单。
情感目标
通过学习，感受护理评估在护理程序中的重要性，养成护理评估的工作习惯。
预习要求
1. 何谓护理程序？护理程序的理论基础是哪些？各理论在护理程序中的作用是什么？
2.护理程序由哪几个步骤组成？每个步骤有哪些任务？
3.何谓护理评估？护理评估的重要性是什么？护理评估的根本目的是什么？评估包括哪两方面工作？
4.学生以组为单位对“知识拓展中所给案例”进行收集资料过程角色扮演的练习，
分别扮演护士、肺炎病人，病人家属，课堂上教师随机抽组进行表演，小组成员补充矫正，其他学生评价矫正（提示：按患者入院护理评估单P61～63顺序收集资料）。
5.提问护士扮演者采用了哪些收集资料的方法？收集资料的方法包括哪几种？何
谓观察？观察包括哪几种方法？何谓视觉观察？举例说明。何谓触觉观察？举例说明。何谓听觉观察？举例说明。何谓嗅觉观察？举例说明。护士扮演者采用了哪些观察方法收集何资料内容？（即进行配对练习：观察方法与收集资料的内容）
6.何谓交谈？交谈过程中应注意哪些方面？交谈时如何引导病人围绕主题？
7.收集资料过程中的阅读是指哪些资料？
8.资料的种类包括哪几种？何谓主观资料？举例说明。何谓客观资料？举例说明。
护士扮演者收集到的资料哪些属于主观资料？哪些属于客观资料？
9.何谓资料的直接来源？举例说明。何谓资料的间接来源？举例说明。资料的内容有哪些？
10.学生连线练习：收集资料的方法与资料内容、临床表现相对应。
题目：视觉观察 患者皮肤湿冷
触觉观察 向家属了解患者情况
嗅觉观察 患者说话声音嘶哑
听觉观察 身高160cm
护理体检 患者呼气有酒味
交谈 患者面色潮红
11.收集资料的目的有哪些？记录收集到的资料时应注意哪些方面？
12.整理分析资料包括哪几个步骤？如何对资料进行分类？如何复查核实资料？
如何筛选资料？如何分析资料？
知识拓展
一、 护理程序的发展历史
时间 代表人物 主要观点 内容特点
1955年 海 尔 责任制护理。 以病人为中心
1961年 奥兰多 护理程序 分三步骤
1967年 尤 拉、渥 斯 认同护理程序 分四步骤
1975年 罗 伊 重视护理诊断 分五步骤
1980年 李式鸾 责任制护理引入中国 以护理程序为中心的责任制护理
1994年 吴袁剑云 整体护理 以护理程序为核心，开展模式病房
1996年 卫生部
护理中心
护理学会 整体护理协作网 全国积极探索适合我国国情的整体护理模式。
1997年 我区卫生厅
护理学会 同上 同上
二、肺炎球菌性肺炎病人的资料
患者刘丽，女，28岁，农民，因突发寒战、高热两天，咳嗽、气急，右上胸痛一天，伴咯血丝痰，于今天下午三时四十分步行入院（2012年10月19日），住内八科（呼吸内科），3病室，1床，住院号33615。
（一）询问病因：患者前天曾在野外劳动，穿衣单薄，淋雨后发病。
（二）护理体检：体重：50kg
生命体征：T 40 ℃ 、P 112 次∕分、R 38 次∕分、BP 112 /78 mmHg。
望诊：急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼煽动，口唇发绀。
胸部检查：右上胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊音较浊 ，可听到支气管呼吸音及细湿啰音，语音传导增强。心律齐，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。
腹部检查：腹平软，肝、脾未触及。
（三）一般资料：汉族、广西桂林兴安县、已婚 文化程度：高中 电话号码：13907732653 家庭地址：兴安县溶江镇1队古田村37号 联系人：姜义福 磺胺药过敏、父亲有高血压 月经史：经期五天、周期28天 目前主要用药情况：
主管医师：王秀英 护士：学生本人姓名
（四）生活状况和自理能力
情绪状态：病人焦虑不安 饮食：吃稀饭。食欲下降 睡眠：入睡困难
消化系统症状：腹胀、腹泻4次/日（大便颜色：黄色、性质：稀烂便）
小便正常（6次/日） 无烟酒嗜好 自理能力：全部自理 活动自如、步态稳
需要帮解决问题：健康指导
（五）心理社会状况
情绪状态：病人焦虑不安 就业状态：固定职业（农民） 社交：孤独感
沟通：希望与更多的人交往 家庭：对患者的健康需要忽视
医疗费用来源：自费 住院顾虑：经济问题 与亲友关系：和睦
遇到困难最愿向谁倾诉：配偶
（六）体格检查
瞳孔：正常 意识状态：清醒 语言表达：清楚 定向力：准确
急性病容 强迫体位 体型：一般
皮肤：完整、颜色正常、热、潮湿、弹性好 口腔粘膜：正常
眼结膜、巩膜：正常 视力：正常 听力：正常
触觉：正常 嗅觉：正常 思维过程：正常 体征：腹软、肠鸣音亢进
特殊检查及实验报告：
WBC 13 X 109/L、N >80%、 胸部X线检查：右上肺分布片状均匀致密阴影
（七）医疗诊断： 肺炎球菌性肺炎
（八）医嘱：长期医嘱
1.按内科呼吸系统护理常规 2.Ⅰ级护理 3. 半坐卧位 4. 半流质饮食
5. 维生素B1 10mg tid 6. 维生素C 200mg tid
7. 头孢氨苄 0.25 qid 8.氧气吸入 st
9.10％葡萄糖 500ml +青霉素钠盐480万u iv gtt 30gtt/min qd Ast ( )
临时医嘱
1. 查血常规 2. 查大便常规 3. 查小便常规 4. 查痰常规
5. 查血电解质 6. 复方氨基比林 2ml im st 7. 物理
三、病历的组成：包括门诊病历和住院病历
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括
医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。
医疗文件是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）。
护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。
包括体温单、医嘱单、护理记录单等。
