第四章 护理程序
一、根据所给肺炎病人案例资料完成入院护理评估（角色扮演进行护理评估练习，并填写入院护理评估单）
完成入院护理评估（评估→填写评估单）进行入院护理评估（观察、询问、体检），了解病人的身心状况，填写入院护理评估单。
评估：
1. 了解病人的入院原因，观察病人目前的疾病情况。
2. 评估病人皮肤、意识状态、饮食、睡眠、大小便情况。
3. 询问病人有无过敏史等。
填写入院护理评估单资料
病 例
患者刘丽，女，28岁，农民，因突发寒战、高热两天，咳嗽、气急，右上胸痛一天，伴咯血丝痰，于今天下午三时四十分步行入院（2012年10月19日），住内八科（呼吸内科），3病室，1床，住院号33615。
询问病因：患者前天曾在野外劳动，穿衣单薄，淋雨后发病。
护理体检：生命体征：T 40 ℃ 、P 112 次∕分、R 38 次∕分、BP 112 /78 mmHg
体重：50kg
望诊：急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼煽动，口唇发绀，强迫体位，体型一般，眼结膜和巩膜正常
胸部检查：右上胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊音较浊 ，可听到支气管呼吸音及细湿啰音，语音传导增强。心律齐，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。
腹部检查：腹平软，肝、脾未触及，肠鸣音亢进。
特殊检查及实验报告：WBC 13 X 109/L、N >80%、胸部X线检查右上肺分布片状均匀
致密阴影
医疗诊断： 肺炎球菌性肺炎
医嘱：
长期医嘱 临时医嘱
1.按内科呼吸系统护理常规 1. 查血常规
2.Ⅰ级护理 2. 查大便常规
3. 半坐卧位 3. 查小便常规
4. 半流质饮食4. 查痰常规 4. 查痰常规
5. 维生素B1 10mg tid 5. 查血电解质
6. 维生素C 200mg tid 6. 物理降温
7. 头孢氨苄 0.25 qid 7. 复方氨基比林 2ml im st
8. 10％葡萄糖 500ml +青霉素钠盐480万u iv gtt 30gtt/min qd Ast ( )
9. 氧气吸入 st！
一般资料：
民族：汉族 籍贯：广西桂林兴安县 婚姻：已婚 文化程度：高中
家庭地址：兴安县溶江镇1队古田村37号 电话号码：13907732653 联系人：姜义福
既往史：磺胺药过敏 家族史：父亲有高血压
月经史：经期五天、周期28天
目前主要用药情况：
主管医师：王秀英 护士：学生本人姓名
生活状况和自理能力：
饮食：吃稀饭。食欲下降 睡眠：入睡困难
排泄：排尿：正常（6次/日） 排便：腹胀、腹泻4次/日（大便颜色：黄色、性质：稀烂便）
烟酒嗜好：无烟酒嗜好
活动：自理能力：全部自理 活动能力：活动自如、下床活动 步态：步态稳
体检检查：
生命体征：T 40 ℃ 、P 112 次∕分、R 38 次∕分、BP 112 /78 mmHg。
身高：1.6 m 体重：50kg
神经系统：瞳孔：正常 意识状态：清醒 语言表达：清楚 定向力：准确
皮肤黏膜：皮肤完整、颜色正常、热、潮湿、弹性好、面色潮红
口腔粘膜：正常
呼吸系统：呼吸方式：自由呼吸 节律规则 频率：38 次∕分 深浅度：浅
右上胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊音较浊 ，可听到支气管呼吸音及细湿啰音，语音传导增强。
呼吸困难：中度（呼吸急促，鼻翼煽动，口唇发绀）
循环系统：心律：规则 心尖部有Ⅱ级收缩期杂音，较柔和 心率：112次∕分
消化系统：胃肠道症状：腹胀、腹泻 肠鸣音亢进 腹部：平软 肝、脾未触及
生殖系统：月经正常
认知/感觉：疼痛：右上胸痛 视力：正常 听力：正常 触觉：正常
嗅觉：正常 思维过程：正常
心理社会方面：情绪状态：病人焦虑不安 就业状态：固定职业（农民）
沟通：希望与更多的人交往 医疗费用来源：自费
与亲友关系：和睦 遇到困难最愿向谁倾诉：配偶
家庭：对患者的健康需要忽视 住院顾虑：经济问题
社交：孤独感 需要帮解决的问题：健康指导
要求：
1.在第一次课后完成。
2.在作业的右上角写上班级、学号、姓名。
3.统一用蓝色水芯笔，字迹清楚、端正，不许涂改、不许剪贴。
4.填写时在评估单上填空或打钩即“”。
病人入院护理评估单
姓名 床号 科别 病室 住院号
（一）一般资料
姓名 性别 年龄 职业
民族 贯籍 婚姻 文化程度 宗教信仰
联系地址 联系人 电话
主管医师 护士 收集资料时间
入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅
入院医疗诊断
入院原因（主诉和简要病史）
既往史：
过敏史：无 有（药物 食物 其他 ）
家族史：高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤 癫 |、精神病、传染病 遗传病、其它
（二）生活状况及自理程度
1、饮食
基本膳食：普食 软饭 半流质 流质 禁食
食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降/厌食 天/周/月
近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因 ）
其它：
2、睡觉休息
休息后体力是否恢复正常：是 否（原因 ）
睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠
辅助睡眠：无 药物 其它方法
其他 ：
3、排泄
排便 ： 次/天 性状 正常/便秘/腹泻/便失禁 造瘘
排尿： 次/天 颜色 性状况 尿量 ml/24h 尿失禁
4、吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 年 支/天 已戒 年
饮酒/凶酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年
5、活动
自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕）
活动能力：下床活动 卧床（自行翻身/不能自行翻身）
步态：稳 不稳（原因 ）
医疗/疾病限制：医嘱卧床 持续静滴 石膏固定 牵引 瘫痪
其他
（三）体格检查
T ºC P 次/分 R 次/分 BP mmHg
身高 cm 体重 kg
1、神经系统
意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄昏迷
语言表达：清楚 含糊 语言困难 失语
定向能力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物）
2、皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染
皮肤温度：温 凉 热
皮肤湿度：正常 干燥 多汗
完整性：完整 皮疹 出血点 糜烂 溃疡 孢疹 白斑
其他
3、呼吸系统
呼吸方式：自由呼吸 机戒呼吸
节律：规律 异常 频率 次/分 深浅度：正常 深 浅
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳嗽：无 有
痰：无 容易咳出 不易咳出 痰（色 量 黏稠度 ）
其他
